Я считаю, что отсутствие профессионализма — главный бич российской медицины. А его причина — устаревшее образование, на которое наслаивается опыт «неправильной» медицинской практики преподавателей. Врач получает потом собственный опыт работы, работы в неправильных условиях, и у него формируется искаженное видение того, что помогает пациентам, а что нет. Работающий в российской медицинской среде врач вполне может прийти к выводу, что эффективны гомеопатия и другие стратегии, которые опровергаются принципами доказательной медицины. Потому что используемые коллегами методы лечения — и того хуже. Вот он, как и учивший его «профессор», лечит пациентов неправильно. Мне жаль таких докторов, они искренне верят, что несут свет и помогают пациентам, хотя на деле нередко наносят вред. А когда неправильно лечат все в клинике, в результате оказывается, что вообще не лечить было бы лучше. Именно поэтому я считаю, что первым делом важно правильно организовать образование врачей.
Какая медицинская иерархия была бы эффективной?
Сегодня выпускается слишком много врачей, и у огромного количества людей с дипломом врача навыки по факту не соответствуют квалификации.
Я бы предложил провести реформу мягко, и спустя год или два после получения диплома обязать врачей проходить переаттестацию. Те, кто наберет на ней меньшее количество баллов, на какое-то время встанут «на ступеньку ниже», получат статус условного «младшего доктора» с ограниченными компетенциями.
С другой стороны, фельдшеры и медицинские сестры с большим опытом работы должны получить возможность доучиться и сдать определенный экзамен, чтобы также получить звание младшего доктора. У наиболее квалифицированного среднего медицинского персонала, по моему мнению, должны быть определенные врачебные полномочия. В небольших селах медицинская сестра, порой, по факту, выписывает лекарства, нарушая закон, а когда выпускники медицинского вуза впервые садятся принимать пациентов, сестры подсказывают им, что лучше назначить пациенту. Я сторонник того, чтобы легализовать такие вещи. Мое мнение, основанное на более чем 1,5 тыс собеседований врачей и медсестер, заключается в том, что если квалифицированная медицинская сестра (или фельдшер), четко следуя рекомендациям(!), смогут принимать решения вроде назначения антибиотика при пневмонии, ошибок будет даже меньше, чем у среднестатистического терапевта районной поликлиники.
Если провести подобную реформу, в медицинской иерархии появятся новые звенья между врачами и медицинскими сестрами. И квалифицированные врачи смогут больше времени и внимания уделять принятию решений о лечении пациентов, а не заполнять часами невероятное количество бумажек.
При этом у медицинских сестер в целом должно быть много больше полномочий, потому что сегодня они выпадают из медицинского континуума и делают куда меньше, чем могли бы. Порой я сталкиваюсь с совершенно абсурдными ограничениями: например, медицинская сестра не может зарегистрировать электрокардиограмму или установить холтеровский монитор. По словам юристов, для этого ей нужен сертификат функциональной диагностики (сестринский), но в этом нет никакого смысла.
Сестрам можно было бы доверить заполнение чек-листа при первичном посещении пациентом клиники и сбор анамнеза — они могли бы составить список всех пройденных операций, препаратов, которые принимал пациент за последние полгода, и много чего еще, с чем сестра может справиться даже лучше врача (который перегружен и может не уделить должного внимания деталям).
Еще пример: как думаете, сколько кардиологов помнят про целевой уровень холестерина ЛНП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда? Не более 20%. Понимаете, значение ЛНП «менее 1,8 ммоль/л» – это просто цифра, прописанная в «скрижалях». Это как если дальнобойщика ночью разбудить и спросить про ограничение скорости на федеральных автострадах, он сразу отчеканит про «не более 110 км/ч». Если дальнобойщик не будет учитывать эту цифру, он лишится прав. С врачом должно быть то же самое: не разделяешь принципы доказательной медицины или не выучил ключевые правила – до свидания. И медицинская сестра в нашей реальности может сработать много успешнее врача. У нее нет «патологического» опыта некорректного лечения, она прочитает рекомендации и сразу назначит пациенту после инфаркта 40 мг розувастатина или 80 мг аторвастатина, если цель ЛНП «менее 1,8 ммоль/л» не будет достигнута - добавит второй холестеринснижающий препарат (Кстати, ради интереса, спросите знакомого кардиолога, знает ли он про эволокумаб? Нет? А он уже зарегистрирован и продается в России. Для кардиолога это примерно такой же прорыв в лечении дислипидемии, как для дальнобойщика, который каждый день ездит из Москвы в Клин, - открытие платного участка трассы М-11 ). И вот именно это нужно пациенту, понимаете? Лечение строго по рекомендациям, которые очень просты.
Такие изменения, конечно, нельзя осуществить по щелчку пальцев. Людям нужно дать время, анонсировать будущие перемены: медсестрам рассказать, что те смогут стать младшим врачом через пару лет, если будут учиться, а врачей, наоборот, предупредить, что они могут утратить часть полномочий, если не пройдут квалификационный экзамен спустя несколько лет.
Что делать с образованием?
К сожалению, сейчас у меня нет никакого доверия к образовательной медицинской системе: сегодня «адекватной», современной, «правильной» медицине учат единицы. Причем таких преподавателей по некоторым специальностям порой нужно искать не в столице, а в Новосибирске или Санкт-Петербурге. Есть самородки и в небольших сибирских городах, формирующие вокруг себя своеобразные медицинские микрошколы. Видимо, это связано с отсутствием давления со стороны федеральных медицинских чиновников, которые продавливают обучение бездоказательным практикам.
Ни для кого не секрет, что в медицинском мире процветают коррупция и кумовство. Навыки многих профессоров и руководителей институтов не соответствуют занимаемой ими должности. Из-за того, что эти люди, обучающие студентов, не обладают достаточной квалификацией, нарастает снежный ком некомпетентности среди врачей. И здесь я не вижу никакой альтернативы, кроме как «позвать варягов», которые проанализировали бы текущую ситуацию и предложилили пути решения. Разумеется, переаттестовать всех профессоров или академиков невозможно, это утопия. Но тех людей, которые непосредственно занимаются обучением докторов, аттестовать нужно. Если ты лечишь пациентов авторским методом — это твоя зона ответственности. Но если ты хочешь учить других людей, оценить твою компетентность должен квалифицированный специалист одного из ведущих мировых университетов. Если руководители образования, «верхнее звено» преподавательского состава, будут аттестованы, они смогут, в свою очередь, аттестовать рядовых преподавателей. Тысячи российских профессоров, десятилетиями практиковавших свои «авторские» методы лечения, должны либо переучиваться, либо уходить со сцены профессионального образования. Ничего не сделаешь с попавшими к ним в лапы несчастными пациентами, которых они пользуют иммуномодуляторами при вирусных инфекциях, плазмаферезом для общего оздоровления организма и гомеопатией: уж очень наши люди верят в чудо. Но до обучения молодых врачей этих докторов допускать нельзя. Им просто нужно мирно уйти на покой. Как говорил Макс Планк, новая научная истина торжествует не потому, что ее противники признают свою неправоту, просто ее оппоненты со временем вымирают, а подрастающее поколение знакомо с нею с самого начала.
Почему можно быть хорошим врачом, но плохим педагогом
Неправильно учить других и неправильно делать операцию — разные вещи. Профессор может быть грамотным врачом, уметь общаться с другими докторами, но все это не значит, что он учит «правильной» медицине. Часто бывает, что именитый врач учит студентов своему авторскому методу работы, основанному на собственной «картине мира». Он много лет совершенствовался в применении уникальной методики и заработал в итоге привилегию использовать ее. Но за пределы его операционной этот метод может просто не масштабироваться! При этом сам профессор даже может знать о существовании других способов сделать то же самое — более распространенных. Но люди предпочитают держаться за то, что было выстрадано годами. При этом студенты, которых учат такому авторскому методу, совсем не обязательно смогут его воспроизвести и успешно использовать, не смогут работать по таким «индивидуальным» чертежам, а значит, не смогут лечить правильно.
В этом и есть основная проблема нашего медицинского образования: оно передается «из уст в уста». Поэтому так велик разлом между русской школой медицины и доказательной медициной.
Доказательная медицина ориентирована на массы, да, она про конвейер, про фабрику здравоохранения. А наилучшая российская медицинская практика очень камерная, каждый профессор хочет устроить собственный медицинский бутик. Но нам сейчас очень нужно строить именно конвейеры. Разумеется, «авторская» медицина как некий элитный сегмент может остаться, ее можно сохранить для людей, которые чтят традиции. Но для того, чтобы лечить большинство людей, нам все-таки нужно построить свою, рассчитанную на массы, фабрику здоровья.
В следующей части Ярослав Ашихмин расскажет, в каких изменениях нуждается система мотивации докторов и почему стандарты нужно заменить клиническими рекомендациями.
__В настоящий момент Ярослав Ашихмин работает заместителем главного врача в Ильинской больнице, при этом интервью служит выражением личной точки зрения автора. __
