Журнал для директоров клиник

Секреты успеха клиники

Формула эффективной работы врача: мотивационная система и грамотные инструкции

Ярослав Ашихмин
17 октября 2017 г.

Как нужно поменять систему мотивации докторов

Если бы я занимался реформой здравоохранения, я, наверное, в первую очередь изменил бы систему мотивации докторов.

Уж слишком сильно сегодня разнится зарплата от клиники к клинике, слишком многое зависит от главного врача и руководителя департамента здравоохранения. Такая высокая «роль личности» ведет, как говорил Сталин, к перегибам на местах — здесь этот термин удивительно уместен.

У главных врачей государственных клиник есть очень мощный инструмент давления на неугодных людей. По их прямому указанию врачу можно уменьшить зарплату, потому что именно они решают, кто и в каком объеме получает надбавки.

Есть те, кто пользуется этим инструментом очень грамотно, поддерживая докторов и привлекая лучших специалистов, которые будут задавать высокий уровень качества. Этот метод, насколько я могу судить, грамотно использует в управлении клиникой, например, Алексей Свет, главный врач Первой Градской (Городская Клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова). Но не все руководят именно так. В масштабах страны куда чаще это приводит к тому, что неугодные доктора вытесняются из медицинских учреждений. Именно поэтому важно ограничить власть руководителей государственных клиник в управлении системой мотивации персонала и назначении зарплат отдельным сотрудникам.

От стандартов к клиническим рекомендациям

Мне кажется правильным переход от стандартов к клиническим рекомендациям. Серьезная проблема современного здравоохранения в том, что клиническая медицина ушла далеко вперед, а патологоанатомы и судмедэксперты остались позади. Они не уловили то, что изменилась сама парадигма представлений о здоровье.

Кроме здоровья и болезни появилось понятие групп высокого риска, определяемых давлением самых разных факторов. Пациент с высоким риском (курящий человек с высоким уровнем холестерола крови и совсем небольшими атеросклеротическими бляшками), но не страдающий болезнью в классическом понимании, может завтра, «на фоне субьективного благополучия», получить инсульт или инфаркт. Патологоанатом видит последствия («о чем тут говорить, причина смерти - инфаркт!»), но он не знает, что два дня назад у пациента клинически не было болезни.

И патологоанатом, к сожалению, не знает про новые рекомендации ведения пациента - серьезное профилактическое лечение должно было быть назначено такому пациенту даже в отсутствие симптомов болезни. Как патологоанатом поступает, чтобы решить такого рода проблему? Он, например, давит на клиницистов, чтобы они ставили всем пожилым пациентам ишемическую болезнь сердца (ИБС). И клиницисты соглашаются играть по правилам патологоанатомов - ведь если пациент умрет внезапно от инфаркта, никак не докажешь патологоанатому, что у пациента на самом деле никакой ИБС не было. В каждой специальности есть огромное число подобных подводных камней, которые сильно мешают нормальной работе врачей.

Вместо того, чтобы заниматься качественным лечением, врачи должны тратить гигантское количество энергии, чтобы «выполнить стандарт», заполнить историю болезни так, чтобы удовлетворить порой противоречащие требования местного зама по КЭР, ФСС, страховщиков, экспертов, кафедральных сотрудников. При том, что на самом деле, их функцией должна быть поддержка лечащих врачей, тот же зам главного врача по КЭР должен осознать, что его задача - это создание удобной рабочей среды для врачей, а не депремирование по формальным поводам.

Весь мир постепенно приходит к тому, что пациентов нужно лечить по клиническим рекомендациям. Стандарт включает в себя перечисление того, какие медицинские услуги должны быть оказаны пациенту с определенной болезнью обязательно, а какие — с определенной долей вероятности. При этом в стандарте не прописывается, кому что конкретно нужно делать. В нем же указывается список лекарств на выбор, которые обязательно нужно назначить пациенту с данным заболеванием. И если врач хочет выбрать лекарство, которое не входит в стандарт, ему нужно проводить консилиум. При этом есть масса препаратов, лицензированных для лечения той самой болезни, которая прописана в стандарте, но при этом они не вошли в стандарт. Есть большое количество разночтений. И нет достаточно грамотных клинических экспертов с нужной квалификацией. Патологоанатомы смотрят на каждый случай через призму смерти, а судмедэксперты хорошо описывают криминальные случаи, но когда дело касается естественной смерти, они не настолько подкованы.

Переход на клинические рекомендации мог бы исправить ситуацию. Они более понятны для врачей, потому что написаны на их языке, в отличие от стандартов, составленных на языке бюрократов.

Роль ассоциаций в медицинском сообществе

Зачастую на Западе конфликты между пациентом, врачами, ЛПУ и патологоанатомами разрешают медицинские организации. Каждый врач, получив диплом, прикрепляется к определенной ассоциации (получает аккредитацию) и получает от нее необходимую защиту. В России ассоциации очень слабые, и мне кажется, им нужно дать больше власти и полномочий. Постараться сделать так, чтобы ассоциации могли выступать в роли арбитра в медицинских конфликтах. Это бы сильно помогло в их решении, потому что ассоциации возглавляют, как правило, квалифицированные специалисты - клиницисты, лучшие в своей области. Это принесло бы выгоды и врачам, и ЛПУ, и пациентам.

В следующей части Ярослав Ашихмин расскажет, как изменится рынок здравоохранения через 10 лет, какие специалисты станут востребованными, а какие — почти исчезнут.

В настоящий момент Ярослав Ашихмин работает заместителем главного врача в Ильинской больнице, при этом интервью служит выражением личной точки зрения автора.

Подписка на рассылку

Получайте первым информацию о новых публикациях на почту