Журнал для директоров клиник

Секреты успеха клиники

Консилиумная служба: инструкция по применению от GMS Clinic

Олег Тогоев
31 октября 2017 г.
Олег Тогоев, медицинский директор GMS Clinic, рассказывает в своем интервью, как и для чего в клинике внедрили консилиумную службу и почему сегодня она так важна для постановки корректного диагноза.

Расскажите, в чем суть консилиумной службы GMS?

Мы создали эту услугу для тех пациентов, которые не знают, к какому врачу им нужно идти, которым не могут поставить диагноз, и неизвестно, кто именно должен заниматься их проблемой. Взять, для примера, головную боль. Ей занимаются терапевт, невролог, ортопед, мануальный терапевт. Так к кому же идти пациенту? К кому идти с длительным кашлем? С обмороками? С болью в спине?

Предположим, пациент попадает к одному из специалистов. Тот, посмотрев, может направить его за мнением коллеги. При оптимистичном сценарии пациент в самом деле запишется и дойдет до второго врача. Но если эти специалисты не обсудили случай, не поговорили друг с другом, они могут по-разному интерпретировать жалобы, дать противоречащие друг другу рекомендации.

Так пациент остается один на один с проблемой, в которой он не может разобраться. Пить ли и те, и другие лекарства? Поискать еще советов в интернете? Связаться с первым врачом вновь? Но время консультации ушло, и теперь разве что записываться заново. Именно поэтому так важно создать условия, в которых медицинский вопрос можно решить однозначно и корректно.

Первое, что для этого нужно — достаточное время приема. Второе — важно собрать всех специалистов в одном месте, так, чтобы было невозможно «перебрасывать» пациента друг другу. При соблюдении этих условий процесс постановки диагноза сразу меняется.

У нас была пациентка с болями в тазу при дефекации. Мы собрали колопроктолога, невролога, гинеколога и гастроэнтеролога. Женщина по очереди зашла в каждый из кабинетов. После осмотра врачи собрались обсудить случай. Колопроктолог сказала, что это гинекологическая проблема. Гинеколог сказала, что нет, это не ее. То же самое сказали гастроэнтеролог и невролог. И это был момент просветления — ведь все это им пришлось говорить друг другу, а не пациентке. Все сразу поняли, что вопрос гораздо сложнее, чем казалось в тот момент, когда каждый из врачей в своем кабинете с легкостью «перебрасывал мяч» коллеге. Надо сказать, проблема и правда была сложная, синдром хронических тазовых болей.

Если бы не консилиум, пациентка получила бы 4 заключения с перенаправлениями от специалиста к специалисту. А благодаря нему врачи смогли дать ей общие разумные рекомендации.

Был еще один очень показательный клинический случай. У мужчины последние 15 лет постоянно текут слезы. Он был у окулистов, оториноларингологов — никто не смог понять, в чем проблема. Мы собрали консилиум из окулиста, ЛОРа и аллерголога. Устроили мозговой штурм, дали пробное лечение от заложенности носа, которое не помогло (у пациента нашлась и аллергия на перо подушки). Тогда мы направили пациента на контрастное исследование слезных протоков и выявили их полную закупорку с двух сторон — это однозначное показание для специальной операции, выводящей слезный проток в нос. 15 лет до этого человек ходил по врачам, и окулисты говорили ему: «у вас что-то в носу», а оториноларингологи — что дело в слезных каналах. Благодаря работе консилиума мы смогли поставить диагноз. Казалось бы, не такой уж сложный диагноз, но по совокупности причин его не смогли поставить за 15 лет.

Расскажите о сценарии работы с момента обращения пациента.

80% успеха обеспечивает тщательная подготовка. Вначале с пациентом созваниваюсь я лично и собираю первичный анамнез, прошу выслать выписки и результаты анализов. А потом, получив все это, беру лист миллиметровки (в ближайшем будущем начну собирать все в компьютере) и рисую схему, к примеру, календарь обострений состояния, принимаемые препараты, на стикеры выписываю и клею на схему результаты анализов. В итоге должна получиться картина, из которой даже студенту было бы понятно, что происходило с пациентом. Так никакие выписки не будут пропущены, и нет необходимости рыться в кипе бумаг (которые, ко всему прочему, могут быть написаны от руки). На основе сложившейся картины я решаю, каких специалистов позвать. Мы договариваемся о времени, блокируем в расписании слоты (на общение с пациентом для каждого врача приходится по часу времени), рассылаем специалистам ту самую нарисованную схематически историю болезни. До консилиума мы решаем, какие исследования пациенту нужно доделать заранее, чтобы на прием он пришел уже с ними.

В день приема в зависимости от профиля мы либо смотрим пациента вместе в одной комнате, либо по очереди в разных кабинетах.

После осмотра пациент ждет в коридоре, а мы проводим мозговой штурм. Есть модератор, который ведет дискуссию, есть временной лимит, в который нужно изложить все имеющиеся идеи — мы так устроены, что при наличии ограничений мозг работает лучше. Накидывать можно любые, даже самые безумные идеи, запрещено только одно — критика. Это общее правило мозговых штурмов, от критики люди закрываются и начинают осторожничать с предложениями.

После того, как время на сбор идей заканчивается, мы открываем литературу, справочники по диф. диагностике и т.д., проверяем, не упустили ли какое-то редкое заболевание, которое тоже подходит под симптомы. На это отводится свой отрезок времени. Дальше мы играем в подобие военно-тактической игры про красных и белых. Кто-то из врачей выдвигает диагностическую концепцию, а остальные ищут в ней возможные изъяны и слабые места, в то время как врач должен быть адвокатом своей идеи. А затем - критиком чьей-то еще. В итоге мы все сходимся на каком-то одном решении. После этого пишется заключение. Мы приглашаем пациента обратно, оглашаем общее мнение, и пациент имеет возможность задать все вопросы, которые у него есть, сразу всем врачам, принимавшим участие в консилиуме.

Все это — большой пласт работы, консилиумы занимают много времени. Но оно того стоит.

Вы ориентировались на чей-то чужой опыт?

Мы (а консилиумы в GMS проводит также Наталья Александровна Белова, руководитель Центра врожденной патологии) скорее отталкивались от чужого опыта, с которым сталкивались в крупных клиниках и я, и она.

Те консилиумы, на которых мне приходилось бывать, ставили своей целью не столько поиск медицинского решения, сколько разделение ответственности за уже имеющееся решение между несколькими врачами в сложных медицинских случаях. А это совершенно разные вещи — другие акценты и предсказуемые результаты. Тот формат, который есть у нас, с мозговым штурмом, взят из менеджмента. В медицине он пока не распространен, что, конечно, странно. Идея ведь лежит на поверхности.

К тому же мы считаем, что консилиум нужен не только для сложных медицинских проблем, когда встает какой-то серьезный вопрос. Он необходим и в так называемых простых случаях, даже когда у человека всего одна жалоба. Например, ходьба на цыпочках у детей. Или длительный кашель. С такими проблемами не принято устраивать консилиумы. Но на самом деле, коллективным разумом можно пользоваться и здесь, ведь эти проблемы просты только на первый взгляд.

Могу привести такой пример: вам нужно перенести небольшой стол. В принципе, вы это можете сделать и сами, но по дороге есть риск что-нибудь задеть, опрокинуть, упасть. А если позвать на помощь, то риски уменьшаются.

Медицинские специальности сейчас очень глубоки, и с приростом медицинских знаний они становятся только глубже. Взять, к примеру, обыкновенную крапивницу: ей сегодня занимаются и терапевты, и аллергологи. А при этом, чтобы на серьезном уровне разбираться в этом диагнозе, скоро нужен будет отдельный специалист, если не по крапивнице, то по аллергическим дерматитам. Астма, к примеру, вообще отдельное царство. Конечно, с ней может разобраться и педиатр. Но он сделает это на четыре с минусом. А чтобы было на пять с плюсом, нужно найти врача, который специализируется именно на астме. С одной стороны, такое ветвление хорошо, потому что позволяет глубже понимать проблему пациента, лечить его максимально корректно, самыми современными препаратами. А с другой стороны — оно же приводит к «перебрасыванию» пациента от врача к врачу: «С этим не ко мне, идите к другому специалисту».

Мы начали проводить консилиумы как раз затем, чтобы извлечь выгоду из гиперспециализаций и избежать недостатков. Так смысл медицинской консультации вырастает в разы.
Подписка на рассылку

Получайте первым информацию о новых публикациях на почту