Журнал для директоров клиник

Секреты успеха клиники

С чего начать изменения в клинике?

Михаил Черкашин
2 апреля 2018 г.
С чего начать изменения в клинике?
Михаил Черкашин, заместитель главного врача по медицинской части Медицинского Института им. Березина Сергея (МИБС), рассказал об опыте международного медицинского аудита клиники: зачем нужен «взгляд со стороны», с чего начать изменения и как внешний аудит может повлиять на оценку эффективности бизнеса.

Зачем клинике аудит?

Аудит клинической практики – это оценка уровня знаний медицинского персонала, логистики, маршрутизации пациентов, того, как всё это выстраивается внутри отдельного учреждения. Один из важнейших моментов – оценка лечебной работы мультдисциплинарных команд.

Целью любого внешнего аудита всегда являются практические рекомендации – что и как нам нужно изменить, чтобы стать лучше.

Для любого бизнеса внешний аудит является важным этапом развития. Фактически это «взгляд со стороны», который позволяет оценить происходящее и понять, как измениться к лучшему. Традиционно аудит воспринимается как часть «предпродажной подготовки» или как первый шаг к IPO, но наша стратегия развития не предполагает привлечения внешних инвестиций, и мы проходили особый, медицинский аудит – оценку клинических и диагностических процессов. Простого понимания того, что мы должны сделать, чтобы исправить свои ошибки, часто недостаточно, особенно если учреждение большое и включает в себя десятки отделений. Результатом аудита становятся подробные отчеты по отделениям и подразделениям клиники – как они работают, где есть провалы, где есть мелкие недочёты. Это то, что называется gaps identification – выявление существующих недостатков. Вторая часть – это практические рекомендации и разработка CAPA (corrective and preventive actions – превентивных действий), внедрение изменений и затем follow up (периодический контроль).

Какую пользу приносит аудит для бизнеса частной клиники?

Я убеждён, что любая больница должна стремиться лечить правильно. Если мы соответствуем международным стандартам, равняемся на ведущие западные клиники, мы в любом случае будем эффективны экономически.

Успех медицинской организации начинается с хорошей работы врачей, сестёр, медицинских физиков, рентгенлаборантов, координаторов и всех тех людей, которые в американской терминологии называются healthcare providers – всех, кто работает с пациентом, вокруг пациента, для пациента.

Кто проводил аудит в клинике?

Выбор референсного центра, который будет проводить аудит, – существенный вопрос.

Важен не только сам факт аудита и его процесс, но и то учреждение, которое его проводит. Полезно сравнить себя с признанными лидерами и взять у них самое лучшее.

Сейчас, после всех согласований между нашими юридическими службами об объёмах раскрытия информации, я с гордостью могу объявить, что нашим партнёром был MD Anderson Cancer Center из Хьюстона. Это известная в США и мире медицинская организация в области оказания онкологической помощи. С нами работала большая команда медицинских аудиторов, лидером которой был радиационный онколог. В команду также входили врач-специалист по «гамма-ножу» (нейрорадиолог), медицинский физик, работающий с лечебными установками, врач-химиотерапевт (или medical oncologist), специалист по рентгенологии, а также необычный для нашей страны специалист – imaging physicist, то есть физик, работающий с различными методами визуализации. Конечно, нельзя обойти вопрос стоимости. От момента заключения контракта до получения финальных рекомендаций пришлось заплатить около 400 тыс. долларов. На первый взгляд, огромная сумма, но результаты аудита довольно сильно поменяли наше собственное представление о себе и повлияли на реализацию процессов оказания медицинской помощи. Конечно, такие затраты могут себе позволить только крупные клиники. Однако нашим коллегам из среднего и малого сегмента я бы рекомендовал подобное упражнение.

Не обязательно заказывать аудит у американских гигантов – важнее найти для себя тех, на кого хочется и можно равняться в своей работе. Это может быть небольшой, но успешный европейский или даже отечественный центр, занимающийся оказанием аналогичных услуг.

Какие подразделения клиники проходили оценку?

Отделение радиационной онкологии (линейные ускорители и «кибернож»), отделение нейрорадиологии (ускорители, «гамма-нож», «кибернож»), диагностическая служба, которая включает в себя ультразвук, маммографию, МСКТ, МРТ и ПЭТ-КТ, отделение общей онкологии и химиотерапии.

1-3

Как был организован аудит?

Дорожная карта аудита была сформирована и согласована заранее, после подписания контракта. Сам процесс занял чуть больше шести месяцев. Первым этапом проводилась дистанционная оценка документов и заполнение различных форм вопросников. На промежуточном этапе был первый on-site visit – то есть команды аудиторов приезжали к нам в клинику, смотрели, оценивали и в итоге сформировали большой отчет по каждому подразделению. Например, форма отчета по отделению лучевой диагностики заняла шестьдесят четыре страницы, охватив практически все аспекты медицинской визуализации. Также в рамках аудита отрабатывались клинические кейсы: привлекались пациенты, которые находятся на лечении в клинике. Например, если это радиотерапия, оценке подвергались планы лучевой терапии, оконтуривание опухоли, расчет дозы. Такие кейсы также отсылались для проверки и анализа. Мы проработали также формы оценки персонала: квалификацию, знания, навыки. Оценили онкологические программы - то есть те нозологии, в которых мы работаем: диагностические и лечебные процедуры, которые мы используем для работы в конкретной нозологической единице; наши диагностические и лечебные возможности в целом.

С помощью аудита мы хотели понять и убедиться, что мы на самом деле можем и насколько хорошо мы это делаем.

Адекватно ли работает у нас реанимация, хороша ли интервенционная радиология, адекватна ли малоинвазивная хирургия и так далее. Летом был первый on-site visit, который продолжался сорок восемь часов практически без остановки. Рабочее время было с восьми утра до восьми вечера. В нерабочие часы мы также оставались с коллегами и обсуждали детали.

С какими сложностями Вы столкнулись во время аудита?

Первый этап визита был совершенно необычным, разрывающим мозг, потому что американским врачам нужно было объяснить все особенности подготовки медицинских специалистов и системы здравоохранения в целом, начиная с формирования потока пациентов. Допустим, лучевая терапия по ОМС. Нужно было объяснить, что такое ОМС, что такое тарифы ОМС, почему у нас 3D-конформная лучевая терапия в ОМС, а стереотаксическая – нет. Какие-то такие безумные вещи совершенно, но это было интересно и сложно. Еще более сложным вопросом стало обсуждение системы подготовки медицинских кадров в России и США. Кадров не только врачебных, но и среднего медицинского персонала. И не только среднего, но и вспомогательного, потому что для американцев – допустим, для химиотерапевтов, – понять, что у нас химиотерапевт работает без ассистента и секретаря, это проблема. Понять, что у нас медицинские сёстры не выполняют какие-то инвазивные манипуляции – например, катетеризацию центральных вен, – потому что им нельзя и это должен делать врач-анестезиолог-реаниматолог, тоже проблема. Но это было очень интересно и насыщенно. Мы много спорили, и в конце концов они сказали: «Как вы в этом работаете? Как вы всё это делаете? Вы молодцы». Таким образом,

первым этапом аудита является изучение внешнего окружения: законодательства, системы здравоохранения в целом, подходов к обучению персонала и структуры организации – что она может, из чего состоит, что, как и для чего в ней работает.

На втором этапе аудиторы разбились на группы по функциям, отделениям и лечебным направлениям. Оценивается всё, начиная от реального пути пациента. Вот пришел пациент, обратился на стойку администраторов в регистратуру. Что с ним происходит? Ему заводят электронную историю болезни, открывается назначение, так как пациент был заранее записан, выпадает список анализов. Он идёт в процедурную, его ведет за руку сестра. Затем он попадает в кабинет врача. Все происходит face to face: аудитор-врач, врач-врач. Например, радиотерапевты сидели и вместе рисовали лучевые планы. Химиотерапевты сидели на консультациях и оценивали, как происходит общение с пациентом. И наконец, оценка общих процессов. Допустим, владеют ли охранники сердечно-легочной реанимацией? Это тоже важно, и это тоже должно быть задокументировано. Пошагово фиксируются реакции персонала во время экстренных событий. Например, случился пожар, задымление, сработали датчики. Что каждый представитель персонала будет делать в такой ситуации? Это очень интересно и полезно. Безусловно, проводились и очные междисциплинарные разборы сложных пациентов (tumor board). Наверное, в реальности эти пациенты не получили бы такой клинический разбор ни в одной стране мира и ни за какие деньги. Потому что в одном кабинете собрались четыре американских профессора и два заведующих отделениями нашей клиники. В итоге была выработана общая стратегия лечения. После этого аудиторы взяли двухмесячную паузу для обработки всей информации и подготовки предварительного отчёта, который затем был выслан нам. Опираясь на предварительный отчёт, мы начали внедрять первые изменения. После этого был проведён второй on-site visit для обсуждения итогового отчёта и оценки изменений. Также на этом этапе проводилась детальная оценка клинических кейсов. И здесь мы столкнулись с противоречивыми для себя вещами. Например, химиотерапия – здесь всё сложно и с логистикой пациента, и с препаратами, и с доступностью дорогостоящих лекарств, например, при иммунотерапии. И если идеологически, с точки зрения следования международным клиническим рекомендациям, мы вполне соответствовали, то с точки зрения воплощения этих рекомендаций в реальную жизнь на пятерку мы не наработали. Мы наработали на твердую четверку. С другой стороны, в радиотерапии оказалось, что наше лечение полностью соответствует американским национальным стандартам и локальным протоколам MD Anderson. Другими словами, можно взять американского пациента, направить его на лучевую терапию (что нейро-, что боди-) сюда, и по заключению американских специалистов наши сделают то же самое, что делают они. Это здорово, на мой взгляд.

Основной пробел – это практики и процессы. Это большая проблема, но это и особенность нашей страны – не структурировать, не формализовывать. Мы делаем очень многие вещи, но мы их не документируем.

На многие процессы нет стандартной операционной процедуры, где все прописано. То же самое касается контроля качества – в реальности контроль качества отделения лучевой диагностики проводится регулярно, но не документируется формально, потому что формы нет. Это и была gaps identification. По итогам аудита мы стремимся преодолеть этот gap и внедрить рекомендованные формы.

image3 (1)

Что удивило больше всего?

Поразили отдаленные рекомендации развивать отношения «пациент-пациент». У них так принято не только в онкологии – во многих центрах: пациенты, которые могут себе это позволить, не просто подвешивают кофе в кафетериях больницы – они вкладывают какие-то деньги в лечебный центр или фонд при нем для того, чтобы менее обеспеченные пациенты в будущем могли получить высококачественное лечение. Я думаю, что постепенно с годами мы в нашей стране тоже к этому придем.

Как сотрудники восприняли аудит?

Врачи, сёстры, физики, рентгенлаборанты, работники лаборатории, работники столовой – все отнеслись к аудиту с воодушевлением. Для большинства это было абсолютно неизведанным и новым. Конечно, пришлось испытать волнение и стресс. Мы постарались, чтобы языковой барьер не стал проблемой – был переводчик, плюс многие наши врачи свободно владеют английским и помогали коллегам.

Как изменились планы развития и показатели эффективности работы клиники по результатам аудита? Как происходит внедрение изменений?

Планы развития клиники, конечно, претерпели важные изменения. Во-первых, в современной онкологии в рамках одного учреждения в идеале требуется иметь все возможности для диагностики и лечения. Если говорить подробнее – иметь КТ, МРТ, ПЭТ, патоморфологию, химиотерапевтические койки, лучевую терапию, хирургию. Раньше мы всегда сознательно сдерживали своё развитие в большой хирургии (поскольку это сложно организационно и довольно затратно), занимаясь в основном интервенционной радиологией и малоинвазивными вмешательствами. Однако по итогам аудита стало очевидно, что без этого невозможно полноценно существовать. Мы озадачились поиском хороших хирургов, закупили лапароскопическую стойку, поменяли идеологию работы реанимации и уже три месяца активно оперируем. Во-вторых – и это очень большая организационная сложность, но без этого нельзя, – разрабатываются и внедряются стандартные операционные процедуры. Часть нам предоставили американские коллеги, часть мы постепенно разрабатываем сами.

Я не расцениваю финансовые показатели как метрики оценки эффективности работы клиники. Если лечить правильно, деньги придут. А если лечить неправильно, но активно продвигать себя, «экономить на спичках» и прочее, деньги тоже придут, но в итоге уйдут вместе с пациентами и собственной репутацией.

Последние месяцы мы видим заметный рост и в количестве пациентов, и в живых деньгах. В целом могу сказать, что международный аудит – это фантастический опыт. Это уникальная возможность посмотреть на себя со стороны и узнать, что нужно и можно делать лучше.

Подписка на рассылку

Получайте первым информацию о новых публикациях на почту