Электронная медицинская карта: ведение и заполнение

Система здравоохранения все больше переходит на формат электронного хранения информации, что очень радует. Без электронной карты пациента не может обойтись ни одна современная клиника. Когда вся информация находится исключительно на бумажных носителях, на заполнение документов уходит крайне много времени и сил. Карты имеют свойства теряться, а это, в свою очередь, может негативно повлиять на ход лечения и отношение пациента к клинике.

Благодаря современным МИС со встроенными электронными медицинским картами и шаблонами протоколов врач может больше времени уделять пациенту.

Основные вопросы при работе с электронной медицинской картой:

• Как настроить работу программы
• Как быстро заполнять документы и записывать информацию в полном объеме

Что такое электронная медицинская карта (ЭМК)?

Электронная медицинская карта это — цифровая версия традиционной бумажной истории болезни. Она объединяет полную информацию о здоровье человека, включая диагнозы, результаты анализов, назначенное лечение и сроки визитов к врачам. В отличие от бумажных архивов, ЭМК доступна мгновенно и исключает риск физической потери данных.

Основные компоненты ЭМК включают:

• Персональные данные пациента (ФИО, полис ОМС, СНИЛС)
• Историю заболеваний, хирургических вмешательств и аллергических реакций
• Результаты лабораторных и инструментальных исследований
• Выписанные рецепты и планы лечения
• Информацию о страховых случаях и выставленных счетах

Такой формат хранения данных поддерживает единые стандарты медицинской терминологии, такие как МКБ-10 и международная система SNOMED CT. Использование единых справочников и классификаторов необходимо для корректного обмена данными между разными медицинскими учреждениями и государственными реестрами.

Преимущества ЭМК для врачей, пациентов и клиник

Цифровизация медицинских документов приносит ощутимую пользу всем участникам процесса. Для врачей электронная карта пациента снижает риск врачебных ошибок. Вся история обращений, хронические болезни и аллергии на препараты отображаются на одном экране. Это позволяет назначать более безопасное и эффективное лечение.

Для пациентов преимущества заключаются в прозрачности и скорости обслуживания. Человеку больше не нужно носить с собой бумажные выписки, тома анализов и снимки. Вся информация надежно хранится в базе и мгновенно передается другому специалисту при необходимости.

Для администраторов и руководителей клиник электронный документооборот значительно экономит время и ресурсы. Сокращаются расходы на бумагу, печать и физическое хранение архивов. Кроме того, автоматизация рабочих процессов повышает пропускную способность медицинского центра и улучшает финансовый контроль.

ЭМК для частных клиник

Для коммерческих медицинских центров внедрение системы ЭМК является необходимым шагом для успешного ведения бизнеса. ЭМК для частных клиник решает задачи по интеграции медицинских и финансовых процессов. Специализированные платформы, такие как Medesk, позволяют не только вести истории болезней, но и управлять расписанием врачей, автоматически выставлять счета пациентам и анализировать экономические показатели клиники. Это помогает повысить качество обслуживания и лояльность клиентов.

Безопасность данных и правовое регулирование

Внедрение и использование электронных карт строго регулируется законодательством. Основными нормативными актами являются Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и Федеральный закон № 152-ФЗ «О персональных данных».

Медицинские информационные системы обязаны обеспечивать строгий контроль доступа. Врач или администратор должны видеть только те данные, которые необходимы для выполнения их прямых обязанностей. Для защиты информации применяются современные методы шифрования, регулярное резервное копирование и ведение подробных журналов действий пользователей. Эти меры гарантируют конфиденциальность персональной информации и защиту от несанкционированного доступа или утечек.

Работа с электронной медицинской картой

Если вы еще не полностью разобрались в электронных документах, то наверняка совершаете одни и те же операции по несколько раз. К счастью, в электронных медицинских картах есть функция автозаполнения. Настроить ввод данных совсем не сложно, нужно только понять, какая информация вам действительно нужна.

1. Информация о пациенте

Для начала нужно разобраться, с какой именно информацией вы работаете. Информация бывает:

• Статическая – информация, которая не имеет тенденции к изменению
• Динамическая – данные, которые меняются в зависимости от обстоятельств.

Статическая информация меняется очень редко, поэтому ее можно заполнять автоматически и не бояться ошибок.

Вот примеры статической информации, которая сейчас используется в электронных медицинских картах пациента:

• ФИО пациента
• Дата рождения
• Номер страхового полиса
• СНИЛС

В случае брака или развода может измениться ФИО, но это исключительные случаи. Поэтому статическую информацию можно занести в базу для автозаполнения.

Динамические данные часто изменяются или дополняются. Чтобы избежать ошибок их всегда записывают в электронные карты пациента вручную.

Вот распространенные примеры динамических данных:

• Дата и время назначаемых процедур и записей
• Прописанные лекарства
• Диагноз
• Рецепты и рекомендации

При работе с электронной медицинской картой первое, что вы должны сделать, это разделить имеющуюся у вас информацию на динамическую и статическую. Динамическую вы каждый раз будете записывать сами, а статическую забьёте в базу, позволив программе заполнять ее самостоятельно.

Если на этом этапе у вас возникнут вопросы, то необходимо обратиться в службу поддержки вашей МИС. В Medesk, вы можете обсудить с нашими специалистами все нюансы по документации: какие документы вам нужны, для чего они будут использоваться. Исходя из этой информации мы сможем создать специально для вас шаблон. В нем определенная часть будет заполняться автоматически, а оставшееся вы будете заполнять вручную.

2. Создание электронной карты пациента

Электронные медицинские карты имеют широкий спектр возможностей для их использования. Карта пациента – это полноценная база данных, по которой можно будет узнать о нём всё, начиная от истории его болезней и заканчивая оплаченными счетами.

Электронная медицинская карта должна содержать минимальный набор персональных данных, на основании которых будут заполняться остальные документы:

• ФИО пациента
• Дата рождения
• Контактная информация
• Домашний адрес

Убедитесь также, что ваша электронная медицинская карта содержит поле История болезни. Врачу просто необходимо иметь на руках данные обо всех назначениях и манипуляциях, которым подвергался пациент за время лечения в клинике в хронологическом порядке, чтоб быстрее найти нужную информацию.

Будет полезна и возможность копировать предыдущие комментарии врача в текущие заметки.

3. Загрузка документов и выставление счетов

Карта пациента должна иметь возможность прикрепления к ней сканированных изображений, снимков, записей УЗИ и МРТ, а также показывать статус платежей и задолженностей.

4. Журнал коммуникаций

В электронной карте пациента с помощью уже известных нам статических данных можно настроить исходящие сообщения с подтверждениями записи и напоминаниями о приеме. Это позволит уменьшить количество отмененных приемов.

Такие сообщения также можно писать с помощью готовых шаблонов, что позволит сэкономить рабочее время администратора.

Читать: Как ставить задачи работникам регистратуры и мотивировать их на продажи?

Как посмотреть электронную медицинскую карту через государственные порталы

Многие пациенты хотят иметь постоянный доступ к своей истории болезней. Для этого созданы удобные государственные сервисы.

Как посмотреть электронную медицинскую карту через Госуслуги

Для доступа к своим медицинским данным достаточно авторизоваться на портале. Электронная медицинская карта госуслуги позволяет посмотреть базовую информацию о прикреплении к поликлинике, сделанных прививках и результатах диспансеризации. Чтобы найти этот раздел, нужно войти в личный кабинет и перейти в меню «Мое здоровье». Там будет доступен просмотр сохраненных сведений.

Электронная медицинская карта ЕМИАС

Жители Москвы и Московской области активно используют Единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Электронная медицинская карта емиас интегрирована с московским порталом городских услуг. Пациенты могут посмотреть свою карту записавшись на прием к врачу в государственную поликлинику через интернет. Для авторизации используются стандартные учетные данные Госуслуг. В системе хранится подробная информация о визитах к специалистам и назначенном лечении в государственных учреждениях столицы.

Особенности электронной медицинской карты ребенка

Электронная медицинская карта ребенка

Детская карта имеет свою специфику. Она привязывается к свидетельству о рождении или паспорту ребенка, а также к полису ОМС. Доступ к такой карте обычно получают родители или законные представители через свои личные кабинеты на региональных порталах или на Госуслугах.

В такой карте фиксируется не только история болезней. Там отображается важная информация о развитии, плановых прививках согласно национальному календарю, результатах скринингов и прохождении медицинских комиссий для детского сада или школы. Педиатр может отслеживать динамику роста и веса пациента, что крайне важно для своевременного выявления отклонений в здоровье.

Как быстро заполнять документы

Для быстрого заполнения электронной медицинской карты можно воспользоваться техниками быстрого ввода информации в документ. Мы рекомендуем настроить следующие возможности:

• Раскрывающийся список. Он дает возможность выбрать один вариант из длинного списка. Идеально подходит для лабораторных исследований
• Переключатели да/нет для прямых вопросов для опросов и анкетирования пациентов
• Интерактивные кнопки с наиболее частыми ответами
• Автоматический доступ к справочнику лекарственных средств для формирования рецептов в считанные секунды
• Выбор кодов по МКБ-10 для постановки диагноза и определения способа лечения
• Автоматические отметки времени и даты для отметки времени, даты рождения, даты приема, даты назначения препарата и тд.

Звучит как большая работа над оптимизацией процесов в вашей клинике. Но все это необходимо для грамотного подхода к работе с пациентами и экономического развития медицинского центра. Если вы сомневаетесь в своих силах, то обратитесь за помощью к специалисту Medesk.

Наш консультант поможет:

1. Изучить тип данных о пациентах, которыми вы владеете
2. Отсортировать то, что можно автоматически добавлять в документы, а что нельзя
3. Организовать все записи о пациентах
4. Создать недостающие шаблоны документов для управления новой информацией

Часто задаваемые вопросы

Может ли пациент самостоятельно изменить данные в своей электронной карте? Нет, пациент имеет доступ только для просмотра своей истории. Любые медицинские записи, диагнозы и назначения могут вносить исключительно врачи с использованием их электронных цифровых подписей.

Теряется ли история болезней при смене клиники? При переходе в государственное медицинское учреждение данные сохраняются в едином региональном или федеральном реестре. Ваша история будет доступна новому лечащему врачу. При обращении в частные клиники данные хранятся во внутренних системах, но их всегда можно перенести в виде выписок.

Чем ЭМК отличается от электронной медицинской книжки? Электронная карта содержит полную историю здоровья пациента. Электронная медицинская книжка является узкоспециализированным документом. Она подтверждает прохождение профессиональных медицинских осмотров работниками определенных сфер для допуска к трудовой деятельности.

Сколько времени занимает внедрение системы электронных карт в клинике? Сроки зависят от размера клиники и выбранной медицинской информационной системы. Базовая настройка и обучение персонала платформе Medesk обычно занимают несколько недель, после чего клиника может полностью перейти на безбумажный документооборот.